初診問診票

必ず初診のご案内を見ていただき、電話(月初めの営業日の13:30から翌月分を受付開始)でご相談の上、予約日を確定してからご記入ください。注意:初診予約日を入力しないと送信できません。負担なくかけるところ、分かるところのみで結構です。
当日にクリニックで紙の問診票でもご記入いただけます。

初診予約日(必須)(※かならず電話等で予約日時を確定してから入力してください)

お名前(必須)

フリガナ(必須)

年齢

電話番号(必須)
- -

メールアドレス(必須)

ご住所

紹介元医療機関名(ある場合)


 

ご相談したいこと、お困りの症状はなんですか?

それはいつ頃からはじまりどのような経過ですか?

当てはまるものがあればチェックをお願いします


以下の項目は可能な範囲でお答えください。(当日もお聞きします)

発達外来、精神科の通院治療歴や入院歴に関して

身体も含めた大きなご病気や怪我の既往、通院中のご病気に関して

現在使用されているお薬(サプリメントなども含めて)

アレルギー歴(食物やお薬などでの蕁麻疹や血圧低下、喘息やアトピー、花粉症などのアレルギー性疾患)

飲酒・喫煙に関して(あれば、それぞれ1日の平均量)

睡眠状態に関して

同居の家族の人数(本人も含めて)

ご家族の発達特性、精神疾患の既往や自殺などについて

最終学歴、学校生活等について

職歴(職種、職域)について

ご趣味や楽しめていること


児童発達思春期のご相談の場合は保護者の方が以下の項目にもお答えください。

出生時、乳幼児期の発達の様子や養育環境に関して気になることや、健診などで指摘されたこと、相談してきたこと、受けた検査(WISCなど)

学校等での様子に関して(学業、友人関係、教師との関係等)

ご家庭での様子やご家族との関係に関して

ご本人の強み、楽しめていること等に関して

ゲーム・メディア使用状況に関して

 

その他、検査結果やまとめた資料等あれば写真やファイルで添付してください。
×
×
×

トップへ戻る
タイトルとURLをコピーしました